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Prima di affrontare questa patologia dal punto di vista diagnostico e terapeutico, è bene avere una conoscenza del meccanismo dell’erezione. L'erezione" è il risultato finale di una complessa serie di meccanismi psicologici e fisici. Il desiderio sessuale, che è il cardine di tutto, determina un arrivo massiccio di sangue all'interno del pene che, gradualmente, aumenta di dimensioni fino a raggiungere uno stato di rigidità. Tutto ciò è il risultato della collaborazione di fattori "psicologici", "ormonali ", "nervosi " e "vascolari". Il pene è formato essenzialmente da tre cilindri, uno inferiore attraverso cui passa il canale che porta l'urina (uretra) e due superiori, appaiati uno accanto all'altro, detti corpi cavernosi. I corpi cavernosi sono fondamentali per l'erezione. Hanno una struttura che ricorda molto una spugna e sono in grado di accogliere il sangue, affluito attraverso le arterie, fino a quando lo permette la dilatazione di una guaina fibrosa che li avvolge. Durante la fase di flaccidità, le trabecole che costituiscono l'intelaiatura della spugna sono contratte, riducendo così l'ampiezza delle cavità. Ciò permette il passaggio di una quantità minima di sangue, giusto il necessario per le richieste metaboliche basali.

Al momento dell'erezione, le trabecole si rilassano e le arterie peniene si dilatano. Una grande quantità di sangue affluisce nelle caverne dei corpi cavernosi: il pene aumenta le proprie dimensioni fino a raggiungere lo stato di rigidità. A questo punto, il sangue viene come intrappolato all'interno dei corpi cavernosi, permettendo di mantenere la rigidità per tutta la durata del rapporto sessuale. Al momento opportuno, i meccanismi che hanno determinato l'erezione vengono a cessare: il sangue si allontana velocemente dei corpi cavernosi e il pene ritorna allo stato di flaccidità. Si comprende bene, quindi, che alla base dell'erezione sta un complesso gioco di cofattori, il cui risultato finale è l'arrivo massivo (è allora che inizia l'erezione) e successivamente lo stoccaggio di sangue all'interno dei corpi cavernosi (per mantenere una erezione duratura).

Per impotenza, o più correttamente per deficit erettivo, si intende l'incapacità, costante o anche solamente saltuaria, di ottenere o mantenere una erezione di rigidità adeguata, per un rapporto sessuale soddisfacente. Pertanto tale situazione comprende un ampio spettro di quadri clinici che vanno da deficit erettivi modesti o saltuari sino alla completa e costante assenza di erezione. In passato questa situazione veniva vissuta con grande ansia e spesso vi erano grosse difficoltà nel prendere piena coscienza del problema e nel cercare di risolverlo. L'incapacità di avere rapporti soddisfacenti viene ancora oggi vissuta come una specie di difetto vergognoso da celare non solo agli amici più fidati, ma anche al medico. Riesce difficile vivere questa situazione come una "malattia" qualsiasi, da affrontare e curare come facciamo normalmente. Ciò è sbagliato, perché, grazie ai recenti ritrovati terapeutici, si possono ottenere notevoli successi nel trattamento della disfunzione rettile, restituendo all'individuo una soddisfacente vita sessuale, fiducia e autostima.

La diffusione del problema
Dai dati a nostra disposizione risulta che il problema è piuttosto diffuso, interessando circa 3 milioni di individui in Italia, cioè il 10-12% della popolazione tra i 18 e i 65 anni, senza distinzione di censo o di professione. È una cifra sorprendentemente alta. Nel mondo sono circa 55 milioni i maschi affetti: il 10% della popolazione con età superiore a 21 anni; il 20% della popolazione con età attorno ai 40 anni, il 25% della popolazione con età attorno ai 65 anni. È verosimile ritenere che le cifre siano addirittura più alte. La sottostima è imputabile alle difficoltà che i pazienti con deficit erettivo incontrano tuttora nel manifestare i loro problemi sessuali al medico. D'altra parte gli stessi pazienti si devono rendere conto che solo avendo confidenza e fiducia nel medico curante e successivamente nello specialista, si può giungere alla individuazione della causa del problema e alla sua risoluzione. E' per questo che il paziente deve vincere il proprio imbarazzo e fornire al medico tutte le informazioni necessarie per il corretto inquadramento della patologia. Benché il disturbo colpisca il maschio, è indubbio che la partner ne viene pesantemente e costantemente coinvolta. La compagna è il primo estraneo che si accorge che c'è qualcosa che non va. A volte resta una spettatrice, più spesso partecipa attivamente, in senso positivo o negativo, alla nuova situazione di coppia, assumendo il ruolo di alleata o, al contrario, di giudice severo. Comunque, come si può ben immaginare, la comprensione e la disponibilità della partner sono di fondamentale importanza per fornire il supporto psicologico, indispensabile alla soluzione del problema "impotenza".

probabilità di impotenza completa o moderata  
nel Massachusetts Male Ageing Survey

.: Le cause della disfunzione erettile

Le cause possono essere psicologiche e/o organiche. In realtà, nella maggior parte dei casi, si tratta di situazioni miste in quanto molto spesso il fattore psicologico si instaura in seguito ad un disturbo sessuale di natura organica. Le cause psicogene sono più spesso presenti nei soggetti giovani e sono imputabili soprattutto a disturbi affettivi o di tipo ansioso. Esse includono la paura di non essere in grado di fornire una prestazione sessuale soddisfacente (la cosiddetta "ansia da prestazione"), una preoccupazione eccessiva di soddisfare la compagna, il timore di essere rifiutati dalla partner o di avere un fallimento a causa di un passato episodio di difficoltà erettiva. I soggetti della media o della terza età, invece, presentano più frequentemente una disfunzione erettile di natura fisica o, come viene propriamente definita, "organica". Il deficit, in questo caso, può essere dovuto a lesioni proprie del pene o agli effetti indesiderati di una terapia, oppure può accompagnarsi ad una malattia internistica. Tra queste ultime ricordiamo gli stati di carenza ormonale, l'aterosclerosi, le vasculopatie periferiche, il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa, le dislipidemie, l'insufficienza renale cronica. Una alterazione della potenza erettiva, inoltre, può manifestarsi come complicanza di interventi chirurgici particolarmente impegnativi a carico, principalmente, della prostata, della vescica e del retto. Vi sono poi i fattori predisponenti, come il fumo e l'alcool, che pur non avendo una azione diretta, facilitano l'insorgenza del disturbo.

I segnali allarmanti
Naturalmente non è il caso di drammatizzare episodi sporadici di insuccesso che possono capitare a chiunque. Una troppo forte attrazione sentimentale, o al contrario la sua mancanza, un desiderio controllato troppo a lungo, uno stato di preoccupazione e di ansia possono giocare brutti scherzi, che poi si risolvono spontaneamente. Sono segni da prendere in considerazione, invece, un sensibile aumento dell'intervallo tra stimolo sessuale ed erezione, la necessità di stimoli sessuali più intensi, erezione poco sostenuta, di breve durata o addirittura assente; talora è presente anche eiaculazione precoce. Le modalità di insorgenza dei deficit erettivi possono essere diverse in relazione alle cause che ne sono alla base. La soluzione del problema deve essere ricercata nel consulto di medici qualificati, diffidando dei rimedi proposti da amici o conoscenti, sicuramente bene intenzionati, ma spesso male informati. "Pomate magiche", "beveroni miracolosi", "cerotti americani", talvolta persino pubblicizzati in televisione da sedicenti esperti sessuali, possono nascondere insidie e pericoli, oltre naturalmente alla inutilità della spesa.

La diagnostica
Cardine di tutta l'attività di diagnostica dello specialista uro-andrologo è un accurato esame obiettivo, locale e generale. Durante la visita specialistica, inoltre, ci si informa della storia clinica generale del paziente e della disfunzione erettiva in particolare. Sono importanti le modalità del momento d'insorgenza, le condizioni affettive e relazionali del paziente e le caratteristiche delle erezioni se presenti, ad esempio quelle notturne. Ulteriori dati saranno raggiunti mediante un attento esame fisico dell'apparato genitale e valutazione dello stato di salute generale. Successivamente verranno eseguiti accertamenti diagnostici estremamente utili per la definizione di eventuali patologie di base, di cui anche lo stesso paziente può essere ignaro. Con questi esami preliminari si può in certi casi formulare una prima ipotesi diagnostica. Generalmente però, seguono ulteriori indagini, solo raramente di tipo invasivo, in relazione ai risultati ottenuti: di semplice esecuzione è il test di farmaco-erezione: lo specialista valuta la risposta erettiva dopo aver effettuato una micro iniezione con una sostanza vasodilatatrice, direttamente nei corpi cavernosi. Si può inoltre studiare e l'integrità delle arterie del pene tramite un'indagine altamente specifica, l'ecocolordoppler penieno dinamico, che evidenzia l'aspetto e i diametri e delle arterie del pene e misura la velocità del flusso del sangue nel loro interno; inoltre studia la morfologia cioè l'aspetto dei corpi cavernosi e dei loro rivestimenti. Fra gli esami più complessi e di pertinenza dello specialista, è importante la registrazione delle erezioni durante il sonno. Tramite un apparecchio apposito è possibile valutare qualitativamente e quantitativamente le erezioni notturne, in genere per tre notti consecutive. A seconda delle risultato ottenuto, si può avere un'idea abbastanza precisa sulla natura organica o psicologica del disturbo. Altri esami, invece, quali la velocità di conduzione del nervo dorsale del pene, i potenziali evocati, o esami più invasivi come la cavernosografia e la cavernosometria, che studiano la capacità dei corpi cavernosi di intrappolare il sangue al loro interno, sono usati molto raramente e per casi ben specifici. Nei casi in cui emergono significative problematiche psicologiche, il paziente deve essere sottoposto all'approfondimento psico-sessuologico.

La terapia
Le possibilità terapeutiche oggi a disposizione sono numerose. Innanzitutto devono essere eliminati i fattori o i comportamenti a rischio come il fumo, l'alcool, l'alimentazione incongrua, e si deve cercare di risolvere le situazioni di stress psichico e fisico. Come abbiamo detto, la disfunzione erettiva può essere dovuta a cause psicologiche (ed in questo caso l'opera dello psico-sessuologo è fondamentale), ma pure a cause organiche. Anche in questa seconda situazione, peraltro la più frequente, l'assistenza psico-sessuologica riveste un ruolo molto importante nel rimuovere l'ansia, nel tranquillizzare il paziente, nell'appianare eventuali incomprensioni all'interno della coppia.

Vanno curate tutte le malattie internistiche che possono interferire negativamente sulla funzione sessuale, e in particolare il diabete e l'ipertensione; vanno sospesi o sostituiti i farmaci che possono influire negativamente sulla sessualità, ma solo quando questo è necessario e possibile, poiché nonostante gli effetti collaterali "spiacevoli", essi possono comunque essere indispensabili per la salute del malato. La terapia medica va dai semplici ricostituenti generici, a sostanze che faciliterebbero l'erezione quali ad esempio la Yohimbina, fino a terapie ormonali, queste ultime indicate quando esiste una provata disfunzione endocrina. Quando i farmaci per bocca o per via sistemica sono inefficaci o non indicati, ottimi risultati si possono ottenere effettuando una microiniezione con un farmaco vaso-attivo, direttamente nei corpi cavernosi. L'iniezione è semplice e indolore, di facile esecuzione da parte del paziente stesso, dopo una breve fase di apprendimento sotto la guida dello specialista. Quest'ultimo deve anche definire la dose più adatta per il singolo paziente, non esistendo un dosaggio standard per tutti. Per i più timorosi e i meno abili e sono disponibili iniettori automatici molto pratici. Poiché comunque possono insorgere effetti indesiderati, un costante controllo andrologico è fondamentale per minimizzare i rischi di complicanze.

La terapia chirurgica viene generalmente riservata ai casi che non rispondono alla terapia medica o rispondono in maniera scarsa, oppure che presentano lesioni particolari. Così, ad esempio, buoni successi si ottengono con la rivascolarizzazioni di arterie interrotte da traumi, mentre più modesti sono risultati di questi interventi quando le arterie del pene sono danneggiate dalla arteriosclerosi. Se, invece, la disfunzione erettile è dovuta all'incapacità di intrappolate il sangue che ha riempito i corpi cavernosi, si può tentare una legatura delle vene che drenano il sangue da zone del pene alterate. una definitiva soluzione è rappresentata dall'inserimento chirurgico di protesi peniene. Ne esistono diversi tipi, ma per semplificare, si può dire che tutte sono essenzialmente costituite da due cilindri, che vengono inseriti con un piccolo taglio nei corpi cavernosi. L'intervento chirurgico è piuttosto semplice. L'aspetto cosmetico varia dal buono all'ottimo, a seconda del tipo di protesi scelta. Le sensazioni erotiche e l'organico non sono assolutamente modificati.

.: Le cause organiche della disfunzione erettile

Fino all’inizio degli anni ’80 si riteneva che almeno il 90% dei casi di disfunzione erettile avesse come causa i problemi psicogeni, ma la concezione attuale ritiene che la patologia arteriosa rappresenti in fattore chiave in gran parte dei casi di impotenza, e che l’alterazione del flusso sanguigno al pene e dal pene sia la causa più importante. Alcuni studi hanno indicato che alcuni fattori di rischio cardiovascolare, compresi il fumo, l’ipertensione, il diabete mellito e l’iperlipidemia (eccesso di grassi nel sangue) potrebbero avere un ruolo nel determinare il rischio di impotenza

deformità congenite

epispadia (anomala posizione del meato uretrale esterno, situato sulla faccia dorsale del pene)

 

ipospadia (come sopra, ma con il meato esterno situato in un punto qualunque della faccia ventrale del pene)

 

grifosi congenita

 

micropene

cause meccaniche

obesità patologica

 

morbo di La Peyronie

 

idrocele bilaterale

 

fimosi

 

frenulo legato

 

tumore (carcinoma) del pene

cause postchirurgiche

cistectomia, uretrectomia

 

prostatectomia radicale

 

resezione addomino-perineale del retto

 

resezione anteriore bassa del retto

 

procedure di pull-through rettale

 

resezione transuretrale della prostata

 

sfinterectomia esterna

insufficienza vascolare

malattia aorto-iliaca (sindrome di Leriche)

 

aterosclerosi della vena iliaca interna

 

aterosclerosi dei vasi pudendi

 

malattia dei vasi distali

 

post-priapismo

 

fumo

 

anemia

 

disfunzione veno-occlusiva

 

frattura pelvica

malattie metaboliche

diabete mellito

 

emocromatosi

 

alcolismo

 

anemia falciforme

 

insufficienza epatica o renale

 

sclerodermia

 

malattie tiroidee

 

malattie surrenaliche

malattie neurologiche

atrofia multisistemica (MSA)

 

lesioni del midllo spinale

 

sclerosi multipla

 

tabe dorsale

 

neuropatie periferiche

 

spina bifida

 

sclerosi laterale amiotrofica

alterazioni della funzione ipotalamoipofisaria

 

- congenite:

deficienza di LH-FSH (sindrome di Kallmann)

 

ipogonadismo ipogonadotrofico congenito

 

panipopituitarismo

- acquisite:

trauma, malattie infiltrative, tumori dell’ipofisi, ecc.

 

ormoni esogeni

 

iperprolattinemia

alterazioni primitive gonadiche

alterazioni cromosomiche (p. es., sindrome di Klinefelter)

 

anorchia bilateriale

 

sostanze tossiche per le gonadi

 

danno gonadico indotto da farmaci (chemioterapici)

 

lesioni gonadiche (trauma, parotite acuta, torsione)

.: I farmaci associati alla disfunzione erettile

Una dettagliata anamnesi di tutti i farmaci assunti è importante nella valutazione del paziente con disfunzione erettile, dato che molti agenti farmacologici possono essere associati con i disturbi  della potenza. Spesso è difficile decidere se sia lo stesso farmaco o la condizione per cui viene  somministrato - per esempio l’ipertensione - che causi tale sintomo. Gli agenti anti-ipertensivi sono  spesso citati come la più requente causa farmacologica di disfunzione erettile

tranquillanti

fenotiazine (flufenazina, clorpromazina, promazina, mesoridazina…)

 

butirrofenoni (aloperidolo…)

 

tioxantine (tiotixene, clorprotixene…)

antidepressivi

triciclici (nortriptilina, amitriptilina, desipramina, doxepina…)

 

inibitori delle monoamino ossidasi (MAO) (isocarossazide, fenelezina, tranilcipromina, pargilene, procarbazina…)

 

litio

ansiolitici

benzodiazepine (clordiazepossido, diazepam, clorazepato…)

anticolinergici

atropina

 

propantelina

 

benzotropina

 

dimenidrinato

 

difenidramina

cardiaci

digossina

 

farmaci ipolipemizzanti

antipertensivi

diuretici

 

vasodilatatori

 

simpaticomimetici centrali (metildopa, clonidina, reserpina…)

 

bloccanti gangliari (guanetidina, betanidina…)

 

betabloccanti (propanololo, metoprololo, atenololo…)

 

calcio antagonisti

 

ACE inibitori

droghe voluttuarie

alcool

 

marijuana

 

anfetamine

 

barbiturici

 

nicotina

 

oppioidi

antiandrogeni

ciproterone acetato

 

flutamide

 

casodex

 

analoghi dell’LHRH

 

estrogeni

 

inibitori della 5-α-reduttasi

farmaci vari

cimetidina

 

clofibrato

 

metoclopramide

 

baclofene

 

indometacina

 

… e molti altri

pagina aggiornata a martedì 11 marzo 2014
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