Le cause possono essere psicologiche e/o organiche. In realtà, nella maggior parte dei casi, si tratta di situazioni miste in quanto molto spesso il fattore psicologico si instaura in seguito ad un disturbo sessuale di natura organica. Le cause psicogene sono più spesso presenti nei soggetti giovani e sono imputabili soprattutto a disturbi affettivi o di tipo ansioso. Esse includono la paura di non essere in grado di fornire una prestazione sessuale soddisfacente (la cosiddetta "ansia da prestazione"), una preoccupazione eccessiva di soddisfare la compagna, il timore di essere rifiutati dalla partner o di avere un fallimento a causa di un passato episodio di difficoltà erettiva. I soggetti della media o della terza età, invece, presentano più frequentemente una disfunzione erettile di natura fisica o, come viene propriamente definita, "organica". Il deficit, in questo caso, può essere dovuto a lesioni proprie del pene o agli effetti indesiderati di una terapia, oppure può accompagnarsi ad una malattia internistica. Tra queste ultime ricordiamo gli stati di carenza ormonale, l'aterosclerosi, le vasculopatie periferiche, il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa, le dislipidemie, l'insufficienza renale cronica. Una alterazione della potenza erettiva, inoltre, può manifestarsi come complicanza di interventi chirurgici particolarmente impegnativi a carico, principalmente, della prostata, della vescica e del retto. Vi sono poi i fattori predisponenti, come il fumo e l'alcool, che pur non avendo una azione diretta, facilitano l'insorgenza del disturbo.

I segnali allarmanti
Naturalmente non è il caso di drammatizzare episodi sporadici di insuccesso che possono capitare a chiunque. Una troppo forte attrazione sentimentale, o al contrario la sua mancanza, un desiderio controllato troppo a lungo, uno stato di preoccupazione e di ansia possono giocare brutti scherzi, che poi si risolvono spontaneamente. Sono segni da prendere in considerazione, invece, un sensibile aumento dell'intervallo tra stimolo sessuale ed erezione, la necessità di stimoli sessuali più intensi, erezione poco sostenuta, di breve durata o addirittura assente; talora è presente anche eiaculazione precoce. Le modalità di insorgenza dei deficit erettivi possono essere diverse in relazione alle cause che ne sono alla base. La soluzione del problema deve essere ricercata nel consulto di medici qualificati, diffidando dei rimedi proposti da amici o conoscenti, sicuramente bene intenzionati, ma spesso male informati. "Pomate magiche", "beveroni miracolosi", "cerotti americani", talvolta persino pubblicizzati in televisione da sedicenti esperti sessuali, possono nascondere insidie e pericoli, oltre naturalmente alla inutilità della spesa.

La diagnostica
Cardine di tutta l'attività di diagnostica dello specialista uro-andrologo è un accurato esame obiettivo, locale e generale. Durante la visita specialistica, inoltre, ci si informa della storia clinica generale del paziente e della disfunzione erettiva in particolare. Sono importanti le modalità del momento d'insorgenza, le condizioni affettive e relazionali del paziente e le caratteristiche delle erezioni se presenti, ad esempio quelle notturne. Ulteriori dati saranno raggiunti mediante un attento esame fisico dell'apparato genitale e valutazione dello stato di salute generale. Successivamente verranno eseguiti accertamenti diagnostici estremamente utili per la definizione di eventuali patologie di base, di cui anche lo stesso paziente può essere ignaro. Con questi esami preliminari si può in certi casi formulare una prima ipotesi diagnostica. Generalmente però, seguono ulteriori indagini, solo raramente di tipo invasivo, in relazione ai risultati ottenuti: di semplice esecuzione è il test di farmaco-erezione: lo specialista valuta la risposta erettiva dopo aver effettuato una micro iniezione con una sostanza vasodilatatrice, direttamente nei corpi cavernosi. Si può inoltre studiare e l'integrità delle arterie del pene tramite un'indagine altamente specifica, l'ecocolordoppler penieno dinamico, che evidenzia l'aspetto e i diametri e delle arterie del pene e misura la velocità del flusso del sangue nel loro interno; inoltre studia la morfologia cioè l'aspetto dei corpi cavernosi e dei loro rivestimenti. Fra gli esami più complessi e di pertinenza dello specialista, è importante la registrazione delle erezioni durante il sonno. Tramite un apparecchio apposito è possibile valutare qualitativamente e quantitativamente le erezioni notturne, in genere per tre notti consecutive. A seconda delle risultato ottenuto, si può avere un'idea abbastanza precisa sulla natura organica o psicologica del disturbo. Altri esami, invece, quali la velocità di conduzione del nervo dorsale del pene, i potenziali evocati, o esami più invasivi come la cavernosografia e la cavernosometria, che studiano la capacità dei corpi cavernosi di intrappolare il sangue al loro interno, sono usati molto raramente e per casi ben specifici. Nei casi in cui emergono significative problematiche psicologiche, il paziente deve essere sottoposto all'approfondimento psico-sessuologico.

La terapia
Le possibilità terapeutiche oggi a disposizione sono numerose. Innanzitutto devono essere eliminati i fattori o i comportamenti a rischio come il fumo, l'alcool, l'alimentazione incongrua, e si deve cercare di risolvere le situazioni di stress psichico e fisico. Come abbiamo detto, la disfunzione erettiva può essere dovuta a cause psicologiche (ed in questo caso l'opera dello psico-sessuologo è fondamentale), ma pure a cause organiche. Anche in questa seconda situazione, peraltro la più frequente, l'assistenza psico-sessuologica riveste un ruolo molto importante nel rimuovere l'ansia, nel tranquillizzare il paziente, nell'appianare eventuali incomprensioni all'interno della coppia.

Vanno curate tutte le malattie internistiche che possono interferire negativamente sulla funzione sessuale, e in particolare il diabete e l'ipertensione; vanno sospesi o sostituiti i farmaci che possono influire negativamente sulla sessualità, ma solo quando questo è necessario e possibile, poiché nonostante gli effetti collaterali "spiacevoli", essi possono comunque essere indispensabili per la salute del malato. La terapia medica va dai semplici ricostituenti generici, a sostanze che faciliterebbero l'erezione quali ad esempio la Yohimbina, fino a terapie ormonali, queste ultime indicate quando esiste una provata disfunzione endocrina. Quando i farmaci per bocca o per via sistemica sono inefficaci o non indicati, ottimi risultati si possono ottenere effettuando una microiniezione con un farmaco vaso-attivo, direttamente nei corpi cavernosi. L'iniezione è semplice e indolore, di facile esecuzione da parte del paziente stesso, dopo una breve fase di apprendimento sotto la guida dello specialista. Quest'ultimo deve anche definire la dose più adatta per il singolo paziente, non esistendo un dosaggio standard per tutti. Per i più timorosi e i meno abili e sono disponibili iniettori automatici molto pratici. Poiché comunque possono insorgere effetti indesiderati, un costante controllo andrologico è fondamentale per minimizzare i rischi di complicanze.

La terapia chirurgica viene generalmente riservata ai casi che non rispondono alla terapia medica o rispondono in maniera scarsa, oppure che presentano lesioni particolari. Così, ad esempio, buoni successi si ottengono con la rivascolarizzazioni di arterie interrotte da traumi, mentre più modesti sono risultati di questi interventi quando le arterie del pene sono danneggiate dalla arteriosclerosi. Se, invece, la disfunzione erettile è dovuta all'incapacità di intrappolate il sangue che ha riempito i corpi cavernosi, si può tentare una legatura delle vene che drenano il sangue da zone del pene alterate. una definitiva soluzione è rappresentata dall'inserimento chirurgico di protesi peniene. Ne esistono diversi tipi, ma per semplificare, si può dire che tutte sono essenzialmente costituite da due cilindri, che vengono inseriti con un piccolo taglio nei corpi cavernosi. L'intervento chirurgico è piuttosto semplice. L'aspetto cosmetico varia dal buono all'ottimo, a seconda del tipo di protesi scelta. Le sensazioni erotiche e l'organico non sono assolutamente modificati.

Fino all’inizio degli anni ’80 si riteneva che almeno il 90% dei casi di disfunzione erettile avesse come causa i problemi psicogeni, ma la concezione attuale ritiene che la patologia arteriosa rappresenti in fattore chiave in gran parte dei casi di impotenza, e che l’alterazione del flusso sanguigno al pene e dal pene sia la causa più importante. Alcuni studi hanno indicato che alcuni fattori di rischio cardiovascolare, compresi il fumo, l’ipertensione, il diabete mellito e l’iperlipidemia (eccesso di grassi nel sangue) potrebbero avere un ruolo nel determinare il rischio di impotenza

Una dettagliata anamnesi di tutti i farmaci assunti è importante nella valutazione del paziente con disfunzione erettile, dato che molti agenti farmacologici possono essere associati con i disturbi  della potenza. Spesso è difficile decidere se sia lo stesso farmaco o la condizione per cui viene  somministrato - per esempio l’ipertensione - che causi tale sintomo. Gli agenti anti-ipertensivi sono  spesso citati come la più requente causa farmacologica di disfunzione erettile